OŚWIADCZENIE RODZICA/OPIEKUNA PRAWNEGO (*)
o wyrażeniu zgody na udział w zajęciach ogólnorozwojowych, organizowanych przez MOKSiR oraz na przetwarzanie danych osobowych do celów uczestnictwa w tych zajęciach

Oświadczam, iż wyrażam zgodę na udział mojego dziecka

.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................

(imię i nazwisko, data urodzenia, adres zamieszkania)

w zajęciach ogólnorozwojowych, organizowanych przez

Miejski Ośrodek Kultury, Sportu i Rekreacji w Czchowie.

Oświadczam, że moje dziecko nie ma przeciwwskazań zdrowotnych na udział
w wyżej wymienionych zajęciach.

Oświadczam, iż wyrażam zgodę na przetwarzanie moich oraz mojego dziecka danych osobowych do celów uczestnictwa w zajęciach ogólnorozwojowych organizowanych przez MOKSiR w Czchowie, zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych. (tekst jedn. Dz. U. z 2014 r., poz. 1182 ze zm.).

Oświadczam, że zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jedn. Dz. U. z 2014 r., poz 1182 ze zm.) zostałem (am) przez MOKSiR w Czchowie poinformowany (a) i przyjmuję do wiadomości, iż:

Dane osobowe - moje, mojego dziecka w zakresie obejmującym: imię i nazwisko, data urodzenia, adres zamieszkania, nr telefonu będą przetwarzane wyłącznie w celu uczestnictwa w zajęciach i ich promocji;

Podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości uczestnictwa w zajęciach;

Ponadto wyrażam zgodę na nieodpłatne wykorzystanie wizerunku mojego dziecka przez organizatora zajęć - zgodnie z ustawą z dnia 4 lutego 1994 r. o prawie autorskim i prawach pokrewnych (Dz. U. z 2006 r. Nr 90, poz. 631, z późn. zm.) na cele związane z promocją zajęć.

Czchów, dnia ..............................................................................................................................

(czytelny podpis osoby składającej oświadczenie oraz nr telefonu)

* właściwe podkreślić

szablon_marg_25

jk

2016-02-23

Użytkownik